Développement du concept de cadre

et son application en soins palliatifs

En psychanalyse, le cadre définit les conditions invariables, pratiques, dans lesquelles se déroule le processus psychanalytique. Elles se ramènent à des règles, lesquelles garantissent à ce processus le minimum de stabilité et de sécurité nécessaire à son déroulement. Mon intervention consistera, dans un premier temps, à situer l’évolution de ce concept à travers le développement de la technique psychanalytique. Avec l’idée qu’il est possible, en nous inspirant de ce que nous savons de la fonction du cadre analytique, de rendre visible certains processus thérapeutiques propres à aider le patient accueilli dans une unité de soins palliatifs. L’accompagnement, cette relation de compagnonnage des patients en fin de vie est une des missions reconnues aux soins palliatifs. Aussi, le concept de cadre peut-il nous éclairer sur certains aspects de cette relation inhérente à cet environnement. Mon propos tentera une mise en lumière de phénomènes psychiques à l’œuvre dans ce « corps à corps soignants-soignés », dans cette immersion des uns et des autres au sein d’une unité de soins palliatifs. Bien entendu, mes observations sont imprégnées de toute la particularité du cadre d’une institution telle que la Maison médicale Jeanne Garnier.

La notion de cadre n’a été dénommée comme telle que très tardivement, vers les années 1960, bien que les éléments en aient été décrits par S. Freud dès 1904, sous le nom de « procédé » (Verfahren). Roussillon R. dans son texte « Du baquet de Mesmer au baquet de Freud » (1984)  décrit une préhistoire du cadre qui va vers une construction progressive du modèle du rêve-cadre. Il montre que la description de l’appareil psychique, tel qu’il est représenté dans le chapitre VII de l’ « Interprétation des rêves » (Freud, 1900), et celui du cadre psychanalytique, sont organisés selon un même modèle : celui du rêve. Plus tard, Anzieu D. (1986) montrera qu’« un tel cadre n’a pu être inventé par Freud et confirmé par ses continuateurs que parce qu’il présente une homologie avec la topographie de l’appareil psychique ».

Commençons par Freud, on sait que celui-ci ne parle pas de cadre. En effet, entre 1910 et 1915 (In La technique psychanalytique, 1953) il publie un certains nombres d’articles sur divers aspects de la technique. Tous vont dans le sens d’une compréhension et de précisions importantes sur le processus psychanalytique. Cependant, la notion d’un ensemble de règles est déjà reconnue comme nécessaire pour « extraire du minerai des idées fortuites, le pur métal des pensées refoulées » (Freud S.).

Il propose une série de règles :

-         Une première règle fondamentale, dite règle de non-omission, consiste en la libre association des idées, c’est-à-dire une libre expression des « idées involontaires, ordinairement classées comme perturbatrices ». Ce procédé permet d’accéder aux pensées refoulées (pensées ou émois instinctuels), à rendre accessible au conscient, sans l’hypnose, ce qui, dans le psychisme, demeurait inconscient.

-         Avec cette règle fondamentale vient la règle d’abstinence : le patient doit se limiter à des relations verbales avec son analyste, ce qui exclus les relations privées, sociales, les actes sexuels ou agressifs.

d’autres sont énoncées :

-         Chez l’analyste il est recommandé un attitude de neutralité bienveillante. Neutralité, car il s’abstient de donner satisfaction aux désirs transférentiels du patient. Bienveillante, car il cherche à comprendre ses désirs au lieu de les condamner ou de les rejeter.

-         Il propose pour l’écoute du patient, une attitude de l’analyste dite d’attention flottante.

-         Il prescrit d’étendre le patient commodément sur un divan, afin de lui épargner tout effort musculaire, toute stimulation sensorielle excessive qui pourrait détourner son attention de sa propre activité psychique.

-         Viennent, enfin, des précisions sur la durée des séances, leur fréquence, les honoraires, …etc.

S. Ferenczi (1928)  souligne que S. Freud, de ses propres dires, n’apporte des conseils sur la technique qu’à travers son caractère négatif, il lui fallait avant tout souligner ce qu’on ne devait pas faire. Freud s’en explique par le fait qu’il redoute le manque de souplesse des « élèves trop dociles ». C’est donc avec l’accord de celui-ci que Férenczi  S. propose son idée d’une « élasticité de la technique » ou les interprétations sont faites avec « tact » au sens de « sentir avec » - on pourrait dire actuellement avec empathie. Il souligne une règle fondamentale, qui est que la connaissance de la technique psychanalytique n’est pas suffisante, il est nécessaire d’avoir été analysé pour être soi-même analyste et pouvoir interpréter avec « tact ».

Pour poursuivre le développement de cette notion de cadre, nous progressons jusqu’aux années 50. Jusque là, l’orientation théorique a surtout pris pour objet l’individu et son monde interne. Depuis Winnicott, la littérature psychanalytique accorde toute son importance à l’impact de l’environnement et particulièrement au rôle de la mère vis-à-vis de son bébé. D’où cette phrase lapidaire de Winnicott « un bébé [seul], ça n’existe pas ! » (1942). Cette « technique », décrite par Freud, prend, chez cet auteurs - et chez les Kleiniens - le nom de « setting » . Pour lui le setting est la somme de tous les détails de l’aménagement du dispositif thérapeutique, il est surtout une application de son concept de holding. Pour d’autres psychanalystes anglais, les Kleiniens qui s’associent aux idées du middle group – groupe de Winnicott - la traduction de setting pourrait être : aménagement, mise en place, réglage ou composition. Ce terme met l’accent sur la part active prise par l’analyste dans l’ « aménagement » des conditions les plus propices au déroulement du processus analytique.

De même, Winnicott D. est le premier à identifier une différence entre, d’une part, la technique psychanalytique avec le matériel inconscient amené par le patient et la technique qui permet son interprétation et, d’autre part, le cadre dans lequel ce travail s’effectue. C’est ce cadre qui devient l’environnement qui contient (Holding environment). « Le cadre analytique représente alors la mère avec sa technique, le patient étant un petit enfant […] Le cadre de l’analyse reproduit les techniques primitives de maternages, les toutes premières. Elle invite à la régression en raison de sa stabilité. La régression d’un patient est un retour organisé à une dépendance primitive ou une double dépendance. Le patient et le cadre se fondent dans la situation originelle heureuse du narcissisme primaire » (1954, p.259-260).

La notion de cadre, proprement dite, telle que nous l’entendons le plus souvent actuellement, est défini par un système de consignes qui enclenchent le processus psychanalytique chez le patient et fonde, par le biais du transfert, la possibilité du travail d’interprétation chez l’analyste.

La forme la plus actuelle du concept de cadre est, la plupart du temps, reconnue à un auteur : J. Bleger qui la développe dans un article « psychanalyse du cadre psychanalytique » (1967). Elle correspond davantage à l’idée d’un cadre abstrait, conceptuel (frame). Bleger J. définit la situation analytique comme l’ensemble des phénomènes inclus dans la relation thérapeutique entre l’analyste et le patient, situation qui comprend le « processus » ensemble de variables décrit très précisément par Freud, et le non-processus, c’est-à-dire le cadre psychanalytique comme condition nécessaire à la création du processus analytique. « Le non-processus – le cadre donc - contient les constantes (les invariants) à l’intérieur des quelles ce processus a lieu ». Dans le cadre psychanalytique trouvent place : « le rôle du psychanalyste, l’ensemble des facteurs espace (milieu)-temps et une partie de la technique où sont inclus l’établissement et le maintien des horaires, les honoraires, les interruptions convenues, etc. ».

Etonnamment, Bleger ne cite pas Winnicott, qu’il ne peut pas ne pas connaître, alors même que sa conception du cadre en est très proche. Tant par le type de patients - psychotiques, états limites - dont ils s’occupent et qui lui ont permis ses observations, que par les aspects archaïques de la psyché qui se révèlent à travers le cadre. L’un, Winnicott, parle de « régression » ; l’autre,  J. Bleger, qui se réfère à la psychose symbiotique (Cf. le corps à corps soignants-soignés) de Margaret Mahler, remarque que le cadre à un lien [« muet »] avec la symbiose. Pour Bleger J. le cadre se décrit comme incarnation des limites du corps, corps de la mère, corps du sujet, corps unique de la mère et de l’enfant, à l’intérieur duquel doit naître cette cloison qui règle leurs échanges. Ici encore Winnicott n’est pas loin.

Bleger J. parle, dans ce même texte (1967), du cadre en tant qu’institution. Cette institution a la particularité d’être le dépositaire de la part psychotique de la personnalité, c’est-à-dire la partie indifférenciée et non dissoute des premiers liens symbiotiques. Ainsi, par le cadre il est fait alliance avec la partie psychotique du patient. Si le cadre est nécessaire (comme les parents) au développement du moi, son maintien au-delà du nécessaire peut entraîner une paralysie de ce développement. Il y a risque alors de voir apparaître à l’abris du cadre un moi factice, un moi « d’appartenance », lié à et soutenu par l’institution ; il n’existe, alors, pas de moi « internalisé ».

Que faire de ce cadre qui a été pensé par, et pour, cette situation très particulière de la cure analytique ? Comment utilisé un tel modèle, intrinsèquement lié à la psychanalyse, pour observer des phénomènes hors de ce contexte ? Utilisons ce point vue, ce regard porté sur les soins palliatifs, à la manière de Voltaire avec candeur ( Candide), à la manière de Montesquieu dans les « lettres persanes ». Racamier (1996) rappelait que : « Le cadre institutionnel n’est pas seulement fait d’espaces, il est avant tout constitué par des personnes ». C’est bien autour de ces personnes comme porteuse du cadre institutionnelle que je souhaiterais rester. Surtout dans leur rôle d’accompagnement. Compagnonnage à travers les méandres affectives par lesquelles ne sauraient manquer de passer les patients et leurs familles. En quoi le cadre institutionnel en soin palliatif est-il aidant dans son rôle d’accompagnement du désarroi et de l’épuisement psychique inhérent à la maladie et à l’approche de la mort ?

Le patient qui arrive dans le cadre d’une unité de soins palliatifs voit ses défenses psychiques mises à mal. C’est d’abord un lieu dont la dénomination de la fonction, « soins palliatifs », est fortement chargée en sous-entendu. C’est également un lieu où les soignants considèrent qu’ils ne doivent pas fuir l’idée de la mort. Ce qu’ils montrent par leurs actes, par exemple, il n’y aura pas d’acharnement thérapeutique. Ce qu’ils montrent à travers leurs propos, si le patient évoque sa mort le soignant est prêt à en parler. C’est aussi un lieu où il est possible d’en voir d’autres que soi mourir. Bref, le patient ne saurait ne pas sentir l’identité forte de ce groupe inscrite dans ce cadre. Decobert (1986) explique qu’une des fonctions du cadre est  d’offrir «  une représentations possible de ce qui peut être mis en commun, en figurant un idéal de groupe (D. Anzieu) ou un objet-groupe (J-B. Pontalis) pour ceux qui se réfèrent à un même corpus scientifique ». J’ajouterai, à une même croyance.  Les défenses sont mises à mal, puisque représentations et affects concernant la mort sont demblés convoqués à comparaître, ou du moins sollicités par tout cet environnement et, même, invités et accueillis par les soignants. Nous pourrions dire que le cadre induit la régression vers des pensées qui touchent à la douleur de la perte, de la finitude, de la néantisation en même  temps qu’il l’encadre. Donnet J-L. (1995, p.73-104) nous invite à voir la régression dans le cadre sous ses aspects topique, temporelle, libidinale. Régression topique, en effet, moins le patient peut se mouvoir physiquement, plus sa « rêverie » est active. Régression temporelle puisque ce fonctionnement régrédient de l’appareil  psychique privilégie les traces mnésiques et induit une concrétisation, une actualisation parfois hallucinatoire du passé. Il n’y a qu’à entendre ces patients nonagénaires qui réclament leur « maman » au seuil de la mort.  Régression libidinale puisqu’en centrant le sujet sur son propre espace, par ce corps malade qui se rappelle à lui continuellement, il est propice au repli des investissements objectaux et à l’état narcissique du moi.

Decobert (1986) montre que le « dispositif-cadre » concrétise l’ « appareil psychique groupal » (R. Kaës, 1976). L’unité de soins palliatifs fonctionne comme un groupe qui reconnaît certaines règles[1] , qui se regroupe autour d’un même idéal ; plus rapidement dit, qui se définit et qui accepte une description commune du cadre. Une description des limites nécessaires et suffisantes au groupe soins palliatifs pour se reconnaître entre eux et pour s’assurer de leur identité. Dès lors, cette institution toute entière et en premier lieu les soignants, mais également les bénévoles, peuvent mettre au service des patients et de leurs familles ce « dispositif-cadre » au sein duquel ces vécus psychiques peuvent être contenus, limités, digérés, et parfois, dans le partage élaborés. Cet appareil psychique groupal, se présente comme « un appareil à penser les pensées » (Bion, ), offre une fonction contenante (Bion, 1962) capable d’accueillir les parties psychiquement souffrantes des patients.

Le cadre sous l’angle d’Anzieu D. est vu comme une « enveloppes constitutives de la psyché, qui font de celle-ci un appareil à penser les pensées, à contenir les affects et à transformer l’économie pulsionnelle » (1986). Deux des enveloppes psychiques les plus importantes sont le pare-excitation et la surface d’inscription. La fonction de pare-excitation me semble être particulièrement présente au sein de l’institution de soins palliatifs. Le dispositif matériel tempère l’excitation physique externe, ainsi que l’attitude des soignants et des différents intervenants, faisant de ce lieu une niche écologique relativement protégée. Nous pourrions dire que le cadre soins palliatifs fait écran. Le terme d’écran a deux sens distincts qui décrit la fonction principale de chaque enveloppe. La première enveloppe, que Freud nomme pare-quantité puis pare-excitation, interpose  un écran au sens d’obstacle, de bouclier souple et ferme, entre le monde extérieur et la réalité psychique. D’où la recherche ou l’évitement de certaines sources d’excitation. Ici nous pouvons voir l’attitude du soignant qui cherche à expliquer à une famille combien les visites prolongées de dix personnes qui défilent dans la journée peuvent être fatigante pour le patient. D’autre part, le pare-excitation maintient dans un système fermé la montée pulsionnelle interne jusqu’au point où la décharge devient nécessaire. Ici l’illustration peut être prise du côté du soignant dans ses sentiments agressifs contenus à l’encontre d’une famille intrusive, suspicieuse, agressive. La possibilité de décharge verbale est offerte par le groupe de parole. Le soignant se vide, vide son sac, sans risque de débordement c’est-à-dire de passage à l’acte « j’avais envie de le claquer », sans risque d’éclatement c’est-à-dire d’explosion désordonnée de colère, de dépression. La seconde enveloppe est ce réseau maillé fait de « barrières de contact » (Freud, 1895, Le Moi et le ça, 1923, Note sur le bloc magique, 1925). Freud la décrit comme la superficie de l’appareil psychique, comme la membrane sensible, au sens sensoriel. Elle déploie un écran, cette fois au sens optique ou cinématographique du terme, c’est-à-dire un support de projection d’images tactiles et visuelles. Nous pouvons reconnaître cette fonction dans les massages prodigués par les soignants lors des soins de nursing. C’est tout autant cette fonction qui est à l’oeuvre dans les mots qui sont mis sur des gestes lors d’un soin, par les soignants. Ces mots favorisent le passage de la sensation à la représentation chez le patient. L’une et l’autre de ces fonction agissent également comme un filtre. Le pare-excitation n’est pas complètement imperméable. Il laisse passer les quantités d’excitations exogènes qui s’avèrent nécessaires : un organisme dépourvu d’excitation externe dépérit. Quant au stimuli endogènes, pulsionnels, il essaie de les maintenir à un niveau constant.

Enfin, pour terminer cet exposé nous pourrions voir cet environnement institutionnel qui prodigue soin, nourrissage et écoute comme un couple nourricier tel que le décrit Winnicott. En effet, cet auteur observe comment au sein du cadre l’individu cesse d’être une unité pour être un ensemble environnement individu. J’ai parlé d’ « immersion » dans le cadre, je pense en effet que les patients, les familles, comme le personnel d’une unité de soins palliatifs sont immergés dans un même univers qui facilite le partage émotionnel. Le contexte de soin impose des représentations qui rappellent les soins et l’attention d’une mère pour son enfant. Etre amené à nourrir à la petite cuillère une personne, quel que soit son âge, ne peut que réveiller des réminiscences des notre position de parent, ou mieux de notre position d’enfant. Cette situation ou le patient va progressivement vers une dépendance qui de relative devient absolue, va dans le même sens et attise des affects et des préoccupations généralement décrite entre une mère et son nourrisson. Nous retrouvons là la régression dans le cadre au sens de Winnicott. Nous retrouvons là l’aspect symbiotique du cadre, tel que le développe Bleger. Dès lors, Nous savons combien au sein d’un tel cadre l’émotion de l’un peut devenir l’émotion de l’autre. Vases communiquants, empathie, identification projective. Quel que  soit les termes pour décrire cette communication émotionnelle  et intime elle procède de mécanismes archaïques d’identification narcissique. Dispositif-cadre en soins palliatifs qui favorise cette relation intime. Bien sûr, nous voyons là toute la difficulté pour le soignant de ne pas se laisser noyer dans cette immersion. Mais ceci est un autre sujet, qui touche à la distance affective, ni trop loin ni trop proche, nécessaire dans cet environnement. Préoccupation soignante primaire, pour plagier Winnicott, est pourtant la condition nécessaire à cette fonction contenante du groupe. Rappelons simplement que la fonction contenante pour Bion (1962) consiste à prendre en soi l’émotion de l’autre pour la « digérer » et la renvoyer de façon à ce qu’elle soit assimilable. C’est, selon moi, le rôle le plus essentiel dans l’accompagnement psychologique par le groupe d’une unité de soins palliatifs. Pouvoir mettre au service du patient cette qualité psychique groupale de contenance dans le cadrage de l’angoisse de mort, jusqu’à rendre cette pensée supportable. C’est une manière de jusqu’à la mort accompagner la vie.

BIBLIOGRAPHIE

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